Planos de saúde apostam em Inteligência Artificial que "caça" suspeitas de fraude

As fraudes são uma preocupação recorrente entre as operadoras de planos de saúde no Brasil. De acordo com o IESS (Instituto de Estudos da Saúde Suplementar), a partir de pesquisa realizada pela consultoria EY (Ernst & Young), as fraudes e desperdícios causaram perdas estimadas entre R$ 30 bilhões e R$ 34 bilhões às companhias ao longo de 2022.

Levantamento da FenaSaúde (Federação Nacional da Saúde Suplementar) mostra que a detecção de práticas fraudulentas desencadeou aumento de 884% em notificações criminais e ações judiciais movidas pelas operadoras entre 2018 e 2022, saltando de 75 para 738 casos.

Cassio Ide Alves, superintendente médico da Abramge (Associação Brasileira de Planos de Saúde), elenca três táticas para o combate das fraudes no setor:

• capacitação dos recursos humanos para identificar as ocorrências
• adequação de processos internos
• agregar recursos tecnológicos, como Inteligência Artificial, nos processos

“As fraudes sempre existiram, o que mudou é que, com a digitalização dos processos, grupos se aproveitam para cometer os delitos. Neste sentido, a tecnologia é importante porque o olho e a memória humana não dão conta de acompanhar tudo”, avalia Alves.

Para tentar reduzir o impacto, as operadoras têm adotado estratégias, entre elas estão os investimentos em tecnologia para reduzir prejuízos com as falsificações. “A inteligência artificial desempenha um papel fundamental na detecção e na prevenção de fraudes para as operadoras de saúde, ajudando a proteger os recursos financeiros e garantir a qualidade e a segurança dos serviços de saúde prestados”, diz Paula Oliveira, gestora do segmento de plano de saúde da É Seguro.

De acordo com levantamento realizado pela TechTarget, 41% das organizações do setor aumentaram seu orçamento de TI em 2023. Já estudo recente da Phillips, sobre o futuro da saúde, mostra que a Inteligência Artificial, a análise preditiva e o uso de dados são as tendências que fortalecerão o setor.

A Seguros Unimed é uma das empresas que vem buscando reverter o problema por meio “da conscientização do uso correto do seguro-saúde, levando em conta a lógica do mutualismo, aprimoramento de processos internos, investimentos em tecnologia e inteligência artificial com a atuação das áreas internas da companhia para fortalecer o ambiente de governança e combate às fraudes”, diz a empresa.

A implementação dessas ações, segundo a empresa, foram capazes de evitar prejuízo estimado em mais de R$ 35,5 milhões, que seriam destinados a custos assistenciais relacionados às fraudes, entre janeiro e dezembro de 2023.

Durante o mesmo período, foram revogadas 34 liminares e concedidas outras 17 em favor da seguradora que impediram clínicas de solicitar login e senha, emitir reembolso sem desembolso e abrir demandas junto à ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), o que evitou o pagamento de custos falsos que totalizariam R$ 15 milhões.

“Sabemos que as fraudes são um dos principais desafios da saúde suplementar no Brasil. Em outubro de 2022, a FenaSaúde denunciou um esquema que custava R$ 40 milhões em reembolsos solicitados por empresas de fachada. Estamos sempre combatendo essas ações para poder investir recursos no melhor atendimento ao segurado”, explica Fabiano Catran, diretor-executivo institucional e de clientes da operadora.

Claudio Borges, sócio-fundador da Leve Saúde, vê a tecnologia como uma aliada capaz de analisar grandes volumes de dados que identificam padrões suspeitos que possam indicar fraudes nos planos de saúde. “Outra utilização importante acontece por meio da implantação de sistema de identificação biométrica, como reconhecimento facial, o que colabora para garantir a autenticidade dos pacientes e evita o uso de identidades falsas”, afirma.

“Além disso, os sistemas de IA podem ser treinados continuamente com novos dados e informações sobre fraudes, permitindo que eles se adaptem e melhorem constantemente suas capacidades de detecção”, complementa Borges.

Funcionalidades

Além de evitar fraudes, as ferramentas baseadas em IA podem reduzir outro problema que traz prejuízos financeiros e de tempo aos hospitais e clínicas: as faltas em consultas e outros procedimentos previamente agendados.

Levantamento da Botdesigner, healthtech especializada no desenvolvimento de soluções de Chatbots Omnichannel para o segmento, mostrou que, com a utilização de um sistema de confirmação automatizada, seja por Whatsapp ou ligação telefônica, a taxa mensal de não comparecimento (no-show) de pacientes pode ser reduzida pela metade, diminuindo os prejuízos no balanço anual.

Através de sua base de clientes, a empresa analisou o funcionamento de um hospital com cerca de 70 médicos e que cobra, em média, R$ 80 por atendimento. Por mês, são aproximadamente 20 mil agendamentos. Em um cenário sem a tecnologia de confirmação, o hospital apresentou 4.400 faltas (taxa de não comparecimento de 22%), o que pode gerar um prejuízo mensal de R$ 352 mil e anual de R$ 4,2 mihões.

Já no cenário com a adoção da confirmação automatizada, a taxa de não comparecimento é reduzida a 11%, sendo 2.200 faltas. O prejuízo mensal fica em R$ 176 mil e o anual em R$ 2,1 mihões, queda de 50%.